BAB
II
TINJAUAN
TEORITIS
Asma Bronkhial
1.
Definisi Asma
Asma
adalah kondisi jangka panjang yang mempengaruhi saluran napas-saluran kecil
yang mengalirkan udara masuk ke dan keluar dari paru-paru. Asma adalah penyakit
inflamasi (peradangan). Saluran napas penyandang asma biasanya menjadi merah
dan meradang. Asma sangat terkait dengan alergi. Alergi dapat memperparah asma.
Namun demikian, tidak semua penyandang asma mempunyai alergi, dan tidak semua
orang yang mempunyai alergi menyandang asma (Bull & Price, 2007).
Pada
penderita asma, saluran napas menjadi sempit dan hal ini membuat sulit
bernapas. Terjadi beberapa perubahan pada saluran napas penyandang asma, yaitu
dinding saluran napas membengkak; adanya sekumpulan lendir dan sel-sel yang
rusak menutupi sebagian saluran napas; hidung mengalami iritasi dan mungkin
menjadi tersumbat; dan otot-otot saluran napas mengencang tetapi semuanya dapat
dipulihkan ke kondisi semula dengan terapi yang tepat. Selama terjadi serangan
asma, perubahan dalam paru-paru secara tiba-tiba menjadi jauh lebih buruk,
ujung saluran napas mengecil, dan aliran udara yang melaluinya sangat jauh
berkurang sehingga bernapas menjadi sangat sulit (Bull & Price, 2007).
2.
Klasifikasi Asma
Berkaitan
dengan gangguan saluran pernapasan yang berupa peradangan dan bronkokonstriksi,
beberapa ahli membagi asma dalam 2 golongan besar, seperti yang dianut banyak
dokter ahli pulmonologi (penyakit paru-paru) dari Inggris, yakni:
a) Asma
Ekstrinsik
Asma ekstrinsik
adalah bentuk asma yang paling umum, dan disebabkan karena reaksi alergi
penderitanya terhadap hal-hal tertentu (alergen), yang tidak membawa pengaruh
apa-apa terhadap mereka yang sehat. Kecenderungan alergi ini adalah “kelemahan
keturunan”. Setiap orang dari lahir memiliki sistem imunitas alami yang melindungi
tubuhnya terhadap serangan dari luar. Sistem ini bekerja dengan memproduksi
antibodi.
Pada saat datang
serangan, misalnya dari virus yang memasuki tubuh, sistem ini akan menghimpun
antibodi untuk menghadapi dan berusaha menumpas sang penyerang. Dalam proses
mempertahankan diri ini, gejala-gejala permukaan yang mudah tampak adalah
naiknya temperatur tubuh, demam, perubahan warna kulit hingga timbul
bercak-bercak, jaringan-jaringan tertentu memproduksi lendir, dan sebagainya
(Hadibroto & Alam, 2006).
b) Asma
Intrinsik
Asma intrinsik
tidak responsif terhadap pemicu yang berasal dari alergen. Asma jenis ini
disebabkan oleh stres, infeksi, dan kondisi lingkungan seperti cuaca,
kelembapan dan suhu tubuh. Asma intrinsik biasanya berhubungan dengan
menurunnya kondisi ketahanan tubuh, terutama pada mereka yang memiliki riwayat
kesehatan paru-paru yang kurang baik, misalnya karena bronkitis dan radang
paru-paru (pneumonia). Penderita diabetes mellitus golongan lansia juga mudah
terkena asma intrinsik. Penderita asma jenis ini kebanyakan berusia di atas 30
tahun (Hadibroto & Alam, 2006).
Namun penting
dicatat, bahwa dalam prakteknya, asma adalah penyakit yang kompleks, sehingga
tidak selalu dimungkinkan untuk menentukan secara tegas, golongan asma yang
diderita seseorang. Sering indikasi asma ekstrinsik dan intrinsik bersama-sama
dideteksi ada pada satu orang.
Sebagai contoh,
dalam kasus asma bronkial (termasuk jenis ekstrinsik) yang kronis, pada saat
menangani terjadinya serangan, dokter akan sering mendiagnosa hadirnya
faktor-faktor kecemasan dan rasa panik. Keduanya adalah emosi yang sifatnya
naluriah pada saat seseorang harus berjuang agar bisa bernapas. Selanjutnya rasa
cemas dan panik ini meneruskan lingkaran setan dan memperparah gejala serangan.
Juga akan tercatat, bahwa bahan-bahan iritan (pengganggu) dari luar seperti
asap rokok dan hairspray akan
memperparah kondisi penderita. Kesimpulannya adalah, dari asal asma bronkial
(termasuk asma ekstrinsik) akan terlihat juga hadirnya faktor asma intrinsik.
Demikian pula,
seseorang yang punya sejarah bronkitis di masa kanak-kanak sering tumbuh
menjadi orang dewasa yang cenderung menderita asma yang alergik, sebagai akibat
kelemahan bawaan dari masa kanak-kanaknya (Hadibroto & Alam, 2006).
Klasifikasi
tingkat penyakit asma dapat dibagi berdasarkan frekuensi kemunculan gejala
(Hadibroto & Alam, 2006).
1. Intermitten,
yaitu sering tanpa gejala atau munculnya kurang dari 1 kali dalam seminggu dan
gejala asma malam kurang dari 2 kali dalam sebulan. Jika seperti itu yang
terjadi, berarti faal (fungsi) paru masih baik.
2. Persisten
ringan, yaitu gejala asma lebih dari 1 kali
dalam seminggu dan serangannya sampai mengganggu aktivitas, termasuk tidur.
Gejala asma malam lebih dari 2 kali dalam sebulan. Semua ini membuat faal paru
realatif menurun.
3. Persisten
sedang, yaitu asma terjadi setiap hari dan
serangan sudah mengganggu aktivitas, serta terjadinya 1-2 kali seminggu. Gejala
asma malam lebih dari 1-2 kali seminggu. Gejala asma malam lebih dari 1 kali
dalam seminggu. Faal paru menurun.
4. Persisten
berat, gejala asma terjadi terus-menerus dan serangan
sering terjadi. Gejala asma malam terjadi hampir setiap malam. Akibatnya faal
paru sangat menurun.
Klasifikasi tingkat penyakit asma
berdasarkan berat ringannya gejala (Hadibroto & Alam, 2006):
1. Asma
akut ringan, dengan gejala: rasa berat di dada, batuk kering ataupun berdahak,
gangguan tidur malam karena batuk atau sesak napas, mengi tidak ada atau mengi
ringan, APE (Arus Puncak Aspirasi)
kurang dari 80%.
2. Serangan
asma akut sedang, dengan gejala: sesak dengan mengi agak nyaring, batuk
kering/berdahak, aktivitas terganggu, APE antara 50-80%.
3. Serangan
asma akut berat, dengan gejala: sesak sekali, sukar berbicara dan kalimat
terputus-putus, tidak bisa barbaring, posisi harus setengan duduk agar dapat
bernapas, APE kurang dari 50%.
3.
Etiologi
Menurut
The Lung Association of Canada, ada
dua faktor yang menjadi pencetus asma (Hadibroto & Alam, 2006):
1. Pemicu
(trigger) yang mengakibatkan
mengencang atau menyempitnya saluran pernapasan (bronkokonstriksi). Umumnya
pemicu yang mengakibatkan bronkokonstriksi termasuk stimulus sehari-hari
seperti perubahan cuaca dan suhu udara dimana cuaca lembab dan hawa pegunungan
yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfer yang mendadak dingin merupakan
faktor pemicu terjadinya serangan asma. Serangan asma kadang-kadang berhubungan
dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga (serbuk sari
beterbangan). Selain itu polusi udara dari luar dan dalam ruang serta asap
rokok yang terhirup oleh penderita asma dapat juga memicu terjadinya serangan
asma. Ditambah lagi penderita asma yang memiliki riwayat infeksi saluran
pernapasan misalnya sinusitis dapat mengakibatkan eksaserbasi serangan asma.
Penderita asma harus menjaga kestabilitas dari emosi/stresnya, karena gangguan
emosi/stres dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga dapat
memperberat serangan asma yang sudah ada. Selain itu, jangan berolahraga secara
berlebihan. Bagi beberapa orang, jenis olahraga tertentu dapat menyebabkan
udara terperangkap di dalam saluran napas dan membuat sulit bernapas.
Kadang-kadang olahraga dapat menyebabkan serangan asma (Bull & Price,
2007).
2. Penyebab
(inducer) yang mengakibatkan
peradangan (inflammation) pada
saluran pernapasan. Umumnya penyebab (inducer)
asma adalah alergen, yang tampil
dalam bentuk ingestan dimana alergen masuk ke tubuh melalui mulut
(dimakan/diminum) terutama makanan dan obat-obatan. Selain itu, bisa juga dalam
bentuk inhalan yaitu alergen yang masuk ke tubuh melalui hidung atau mulut.
Jenis alergen inhalan yang utama adalah tepung sari (serbuk) bunga, tanaman,
pohon, tungau, serpihan dan kotoran binatang, serta jamur. Bentuk lainnya yaitu
kontak langsung dengan kulit seperti memakai perhiasan, logam dan jam tangan.
Beberapa
faktor orang memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk menyandang asma
dibandingkan orang lain (Bull & Price, 2007), di antaranya memiliki riwayat
asma atau alergi lainnya dalam keluarga (keturunan) karena asma dapat
diwariskan-diturunkan dari satu anggota keluarga ke anggota keluarga
berikutnya. Beberapa faktor genetik (keturunan) dapat mempengaruhi perkembangan
asma. Jika salah satu orangtua menyandang asma, peluang berkembangnya asma pada
anak-anaknya sekitar dua kali dibandingkan anak-anak yang orangtuanya tidak
menyandang asma. Merokok ketika hamil dimana asap rokok berhubungan dengan
penurunan fungsi paru. Pajanan asap rokok, sebelum dan sesudah kelahiran
berhubungan dengan efek berbahaya yang dapat diukur seperti meningkatkan risiko
terjadinya gejala serupa asma pada usia dini. Baik perokok aktif maupun pasif
semasa kanak-kanan. Selain itu pilek atau infeksi virus dan terpapar iritan di
tempat kerja juga dapat mengakibatkan peradangan (inflammation) pada saluran pernapasan yang berakibat pada
terjadinya serangan asma (Ayres, 2003).
Aspek-aspek
potensi risiko kemunculan penyakit asma (Widjadja, 2009), antara lain aspek
genetik, kemungkinan alergi dan saluran napas yang memang mudah terserang.
4.
Patofisiologi
Berkaitan
dengan gangguan saluran pernapasan yang berupa peradangan dan bronkokonstriksi,
beberapa ahli membagi asma dalam 2 golongan besar yakni asma ekstriksi dan asma
intrinsik (Hadibroto & Alam, 2006). Berdasarkan klasifikasi tersebut akan
dijabarkan masing-masing dari patofisiologinya.
a) Asma
Ekstrinsik
Pada
asma ekstrinsik alergen menimbulkan reaksi yang hebat pada mukosa bronkus yang
mengakibatkan konstriksi otot polos, hiperemia serta sekresi lendir putih yang
tebal. Mekanisme terjadinya reaksi ini telah diketahui dengan baik, tetapi
sangat rumit. Penderita yang telah disensitisasi terhadap satu bentuk alergen
yang spesifik, akan membuat antibodi terhadap alergen yang dihirup itu.
Antibodi ini merupakan imunoglobin jenis IgE. Antibodi ini melekat pada
permukaan sel mast pada mukosa bronkus. Sel mast tersebut tidak lain daripada
basofil yang kita kenal pada hitung jenis leukosit. Bila satu molekul IgE yang
terdapat pada permukaan sel mast menangkap satu molekul alergen, sel mast
tersebut akan memisahkan diri dan melepaskan sejumlah bahan yang menyebabkan
konstriksi bronkus. Salah satu contoh yaitu histamin, contoh lain ialah
prostaglandin. Pada permukaan sel mast juga terdapat reseptor beta-2
adrenergik. Bila reseptor beta-2 dirangsang dengan obat anti asma Salbutamol (beta-2 mimetik), maka
pelepasan histamin akan terhalang.
Pada
mukosa bronkus dan darah tepi terdapat sangat banyak eosinofil. Adanya
eosinofil dalam sputum dapat dengan mudah diperlihatkan. Dulu fungsi eosinofil
di dalam sputum tidak diketahui, tetapi baru-baru ini diketahui bahwa dalam
butir-butir granula eosinofil terdapat enzim yang menghancurkan histamin dan
prostaglandin. Jadi eosinofil memberikan perlindungan terhadap serangan asma.
Dengan demikian jelas bahwa kadar IgE akan meninggi dalam darah tepi
(Herdinsibuae dkk, 2005).
b) Asma
Intrinsik
Terjadinya
asma intrinsik sangat berbeda dengan asma ekstrinsik. Mungkin mula-mula akibat
kepekaan yang berlebihan (hipersensitivitas) dari serabut-serabut nervus vagus
yang akan merangsang bahan-bahan iritan di dalam bronkus dan menimbulkan batuk
dan sekresi lendir melalui satu refleks. Serabut-serabut vagus, demikian
hipersensitifnya sehingga langsung menimbulkan refleks konstriksi bronkus.
Atropin bahan yang menghambat vagus, sering dapat menolong kasus-kasus seperti
ini. Selain itu lendir yang sangat lengket akan disekresikan sehingga pada kasus-kasus
berat dapat menimbulkan sumbatan saluran napas yang hampir total, sehingga
berakibat timbulnya status asmatikus, kegagalan pernapasan dan akhirnya
kematian. Rangsangan yang paling penting untuk refleks ini ialah infeksi
saluran pernapasan oleh flu (common cold), adenovirus dan juga oleh bakteri
seperti hemophilus influenzae. Polusi udara oleh gas iritatif asal industri,
asap, serta udara dingin juga berperan, dengan demikian merokok juga sangat
merugikan (Herdinsibuae dkk, 2005).
5.
Sel Inflamasi
Sel-sel
inflamasi yang terlibat dalam patofisiologi asma terutama adalah sel mast,
limfosit, dan eosinofil.
a) Sel
mast
Sel
ini sudah lama dikaitkan dengan penyakit asma dan alergi, karena ia dapat
melepaskan berbagai mediator inflamasi, baik yang sudah tersimpan atau baru
disintesis, yang bertanggung-jawab terhadap beberapa tanda asma dan alergi.
Berbagai mediator tersebut antara lain adalah histamine (yang disintesis dan
disimpan di dalam granul sel dan dilepas secara cepat ketika sel mast
teraktivasi), prostaglandin PGD2 dan leukotrien LTC4 (yang baru disintesis
setelah ada aktivasi), dan sitokin (yang disintesis dalam waktu yang lebih
lambat dan berperan dalam reaksi fase lambat). Sel mast diaktivasi oleh alergen
melalui ikatan suatu alergen dengan IgE yang telah melekat pada reseptornya
(Fcereceptor) di permukaan sel mast. Adanya ikatan cross-linking antara alergen
dengan IgE tersebut memicu serangkaian biokimia didalam Sel yang kemudian
menyebabkan terjadinya degranulasi sel mast. Degranulasi adalah peristiwa
pecahnya sel mast yang menyebabkan pelepasan berbagai mediator inflamasi.
Sel
mast terdapat pada lapisan epithelial saluran nafas, dan karenanya dapat
berespon terhadap allergen yang terhirup. Terdapatnya peningkatan jumlah sel
mast pada cairan bronkoalveolar pasien asma mengindasikan bahwa sel ini
terlibat dalam patofisiologi asma. Selain itu, pada pasien asma yang dijumpai
penigkatan kadar histamine dan triptase pada cairan bronkoalveolarnya, yang
diduga kuat berasal dari sel mast yang terdegranulasi. Beberapa obat telah
dikembangkan untuk menstabilkan sel mast agar tidak mudah terdegranulasi. Peran
sel mast pada reaksi alergi fase lambat masih belum diketahui secara pasti.
Namun,sel mast juga mengandung faktor kemotatik yang dapat menarik eosinofil
dan neutrofil ke saluran nafas.
b)
Limfosit
Peran
limfosit dalam asma semakin banyak mendapat dukungan fakta, antara lain dengan
terdapatnya produk-produk limfosit yaitu sitokin pada biopsy bronchial pasien
asma. Selain itu, sel-sel limfosit juga dijumpai pada cairan bronkoalveolar
pasien asma pada reaksi fase lambat. Limfosit sendiri terdiri dari dua tipe
yaitu limfosit T dan limfosit B. Limfosit T masih terbagi lagi menjadi dua
subtipe yaitu Th1 dan Th2 (T helper 1 dan T helper 2). Sel Th2 memproduksi
berbagai sitokin yang berperan dalam reaksi inflamasi sehingga disebut sitokin
prainflamasi, seperti IL-3, IL-4, IL-6, IL-9, dan IL-13. Sitokin-sitokin ini
nampaknya berfungsi dalam pertahanan tubuh terhadap pathogen ekstrasel. IL-4
dan IL-13 misalnya, dia bekerja mengaktivasi sel limfosit B untuk memproduksi
IgE, yang nantinya akan menempel pada
sel-sel inflamasi sehingga terjadi pelepasan berbagai mediator inflamasi.
c)
Eosinofil
Banyak
hasil penelitian menunjukkan bahwa eosinofil berkontribusi terhadap
patofisiologi penyakit alergi pada saluran nafas. Dijumpai adanya kaitan yang
erat antara keparahan asma dengan
keberadaan eosinofil di saluran nafas
yang terinflamasi, sehiingga inflamasi pada asma atau alergi sering
disebut juga inflamasi eosinofilia. Eosinofil mengandung berbagai protein
granul seperti: major inflamasi eosinifilia (MBP), eosinophil peroxidase(EPO),
dan eosinophil cationic probasic protein (ECP), yang dapat menyebabkan
kerusakan epitelium saluran nafas, menyebabkan hiperresponsivitas bronkus,
sekresi mediatorbdari sel mast dan basofil, serta secara langsung menyebabkan
kontraksi otot polos saluran nafas (Bussed an Reed, 1993). Selain itu, beberapa
produk eosinofil seperti LCT4, PAF, dan metabolit oksigen toksik dapat menambah
keparahn asma.
6.
Manifestasi Klinis
a) Tanda
Sebelum
muncul suatu episode serangan asma pada penderita, biasanya akan ditemukan
tanda-tanda awal datangnya asma. Tanda-tanda awal datangnya asma memiliki
sifat-sifat sebagai berikut, yaitu sifatnya unik untuk setiap individu, pada
individu yang sama, tanda-tanda peringatan awal bisa sama, hampir sama, atau
sama sekali berbeda pada setiap episode serangan dan tanda peringatan awal yang
paling bisa diandalkan adalah penurunan dari angka prestasi penggunaan “Preak Flow Meter”.
Beberapa
contoh tanda peringatan awal (Hadibroto & Alam, 2006) adalah perubahan
dalam pola pernapasan, bersin-bersin, perubahan suasana hati (moodiness), hidung mampat, batuk, gatal-gatal
pada tenggorokan, merasa capai, lingkaran hitam dibawah mata, susah tidur,
turunnya toleransi tubuh terhadap kegiatan olahraga dan kecenderungan penurunan
prestasi dalam penggunaan Preak Flow
Meter.
b) Gejala
(1) Gejala
Asma Umum
Perubahan
saluran napas yang terjadi pada asma menyebabkan dibutuhkannya usaha yang jauh
lebih keras untuk memasukkan dan mengeluarkan udara dari paru-paru. Hal
tersebut dapat memunculkan gejala berupa sesak napas/sulit bernapas, sesak
dada, mengi/napas berbunyi (wheezing)
dan batuk (lebih sering terjadi pada anak daripada orang dewasa).
Tidak semua
orang akan mengalami gejala-gelaja tersebut. Beberapa orang dapat mengalaminya
dari waktu ke waktu, dan beberapa orang lainya selalu mengalaminya sepanjang
hidupnya. Gelaja asma seringkali memburuk pada malam hari atau setelah
mengalami kontak dengan pemicu asma (Bull & Price, 2007). Selain itu, angka
performa penggunaan Preak Flow Meter menunjukkan
rating yang termasuk “hati-hati” atau “bahaya” (biasanya antara 50% sampai 80%
dari penunjuk performa terbaik individu) (Hadibroto & Alam, 2006).
(2) Gejala
Asma Berat
Gejala asma
berat (Hadibroto & Alam, 2006) adalah sebagai berikut yaitu serangan batuk
yang hebat, napas berat “ngik-ngik”, tersengal-sengal, sesak dada, susah bicara
dan berkonsentrasi, jalan sedikit menyebabkan napas tersengal-sengal, napas
menjadi dangkal dan cepat atau lambat dibanding biasanya, pundak membungkuk,
lubang hidung mengembang dengan setiap tarikan napas, daerah leher dan di
antara atau di bawah tulang rusuk melesak ke dalam, bersama tarikan napas,
bayangan abu-abu atau membiru pada kulit, bermula dari daerah sekitar mulut
(sianosis), serta angka performa penggunaan Preak
Flow Meter dalam wilayah berbahaya (biasanya di bawah 50% dari performa
terbaik individu).
7.
Komplikasi Asma
Penyakit
asma yang tidak ditangani dengan baik lambat-laun akan berakibat pada
terjadinya komplikasi (Mansjoer, 2008) dimana dapat menyebabkan beberapa
penyakit sebagai berikut yaitu, terjadinya pneumotorak, pneumomediastinum,
emfisema subkutis, aspergilosis, atelektasis, gagal napas, bronkitis, fraktur
iga, dan bronkopulmonar alergik.
8.
Pemeriksaan Diagnostik
a) Pemeriksaan
Laboratorium
(1) Pemeriksaan
Sputum
Adanya badan
kreola adalah karakteristik untuk serangan asma yang berat, karena hanya reaksi
yang hebat saja yang menyebabkan transudasi dari edema mukosa, sehingga
terlepaslah sekelompok sel-sel epitel dari perlekatannya. Pewarnaan gram
penting untuk melibat adanya bakteri, cara tersebut kemudian diikuti kultur dan
uji resistensi terhadap beberapa antibiotik (Muttaqin, 2008).
(2) Pemeriksaan
Darah (Analisa Gas Darah/AGD/astrub)
(a) Analisa
gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pula terjadi hipoksemia,
hiperkapnia, atau asidosis.
(b) Kadang
pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH.
(c) Hiponatremia
dan kadar leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm3 dimana
menandakan terdapatnya suatu infeksi.
(3) Sel
Eosinofil
Sel eosinofil
pada klien dengan status asmatikus dapat mencapai 1000-1500/mm3 baik
asma intrinsik ataupun ekstrinsik, sedangkan hitung sel eosinofil normal antara
100-200/mm3. Perbaikan fungsi paru disertai penurunan hitung jenis
sel eosinofil menunjukkan pengobatan telah tepat (Muttaqin, 2008).
b) Pemeriksaan
Penunjang
(1) Pemeriksaan
Radiologi
Gambaran
radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada waktu serangan menunjukan
gambaran hiperinflasi pada paru-paru yakni radiolusen yang bertambah dan
peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun.
(2) Pemeriksaan
Tes Kulit
Dilakukan untuk
mencari faktor alergi dengan berbagai alergen yang dapat menimbulkan reaksi
yang positif pada asma.
(3) Scanning
Paru
Dengan scanning
paru melalui inhalasi dapat dipelajari bahwa redistribusi udara selama serangan
asma tidak menyeluruh pada paru-paru.
(4) Spirometer
Alat pengukur
faal paru, selain penting untuk menegakkan diagnosis juga untuk menilai
beratnya obstruksi dan efek pengobatan.
(5) Peak Flow Meter/PFM
Peak
flow meter merupakan alat pengukur faal paru sederhana, alat
tersebut digunakan untuk mengukur jumlah udara yang berasal dari paru. Oleh
karena pemeriksaan jasmani dapat normal, dalam menegakkan diagnosis asma
diperlukan pemeriksaan obyektif (spirometer/FEV1 atau PFM). Spirometer lebih
diutamakan dibanding PFM karena PFM tidak begitu sensitif dibanding FEV. Untuk
diagnosis obstruksi saluran napas, PFM mengukur terutama saluran napas
besar, PFM dibuat untuk pemantauan dan
bukan alat diagnostik, APE dapat
digunakan dalam diagnosis untuk penderita yang tidak dapat melakukan pemeriksaan
FEV1.
(6) X-ray
Dada/Thorax
Dilakukan untuk
menyingkirkan penyakit yang tidak disebabkan asma.
(7) Pemeriksaan
IgE
Uji tusuk kulit
(skin prick test) untuk menunjukkan
adanya antibodi IgE spesifik pada kulit. Uji tersebut untuk menyokong anamnesis
dan mencari faktor pencetus. Uji alergen yang positif tidak selalu merupakan
penyebab asma. Pemeriksaan darah IgE Atopi dilakukan dengan cara radioallergosorbent test (RAST) bila
hasil uji tusuk kulit tidak dapat dilakukan (pada dermographism).
(8) Petanda
Inflamasi
Derajat berat
asma dan pengobatannya dalam klinik sebenarnya tidak berdasarkan atas penilaian
obyektif inflamasi saluran napas. Gejala klinis dan spirometri bukan merupakan
petanda ideal inflamasi. Penilaian semi-kuantitatif inflamasi saluran napas
dapat dilakukan melalui biopsi paru, pemeriksaan sel eosinofil dalam sputum,
dan kadar oksida nitrit udara yang dikeluarkan dengan napas. Analisis sputum
yang diinduksi menunjukkan hubungan antara jumlah eosinofil dan Eosinophyl Cationic Protein (ECP) dengan
inflamasi dan derajat berat asma. Biopsi endobronkial dan transbronkial dapat
menunjukkan gambaran inflamasi, tetapi jarang atau sulit dilakukan di luar
riset.
9.
Web of Caution (WOC) secara Teorits
10.
Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
a) Penatalaksanaan
Medis
(1)
Terapi Obat
Penatalaksanaan
medis pada penderita asma bisa dilakukan dengan pengguaan obat-obatan asma
dengan tujuan penyakit asma dapat dikontrol dan dikendalikan. Karena belum
terlalu lama ini, yakni baru sejak pertengahan tahun 1990-an mulai mengental
keyakinan di kalangan kedokteran bahwa asma yang tidak terkendali dalam jangka
panjang bisa menyebabkan kerusakan pada saluran pernapasan dan paru-paru.
Cara menangani
asma yang reaktif, yakni hanya pada saat datangnya serangan sudah ketinggalan
zaman. Hasil penelitian medis menunjukkan bahwa para penderita asma yang
terutama menggantungkan diri pada obat-obatan pelega (reliever/bronkodilator) secara umum memiliki kondisi yang buruk
dibandingkan penderita asma umumnya. Selanjutnya prosentase keharusan kunjungan
ke unit gawat daruat (UGD), keharusan mengalami rawat inap, dan risiko kematiannya
karena asma juga lebih tinggi.
Hal ini
membuktikan bahwa pasa asma ekstrinsik,
penyebab asma yang mereka derita adalah karena peradangan (inflamasi), dan
bukan karena bronkokonstriksi. Dengan demikian, dokter masa kini menggunakan obat peradangan sebagai senjata
utama, sedang obat-obatan pelega sebagai pendukung. Keyakinan ini sangat
disokong oleh penemuan obat-obatan pencegah peradangan saluran pernapasan, yang
aman untuk digunakan dalam jangka panjang.
Menurut AAAI
(Amerika Academy of Allergy, Asthma & Immunology) penggolongan obat asma
(Hadibroto & Alam, 2006) adalah sebagai berikut:
a)
Obat-obat anti peradangan (preventer)
(1) Usaha
pengendalian asma dalam jangka panjang
(2) Golongan
obat ini mencegah dan mengurangi peradangan, pembengkakan saluran napas, dan
produksi lendir
(3) Cara
kerjanya adalah dengan mengurangi sensitivitas saluran pernapasan terhadap
pemicu asma yang berupa alergen.
(4) Penggunaannya
harus teratur dalam jangka panjang
(5) Daya
kerja lambat/gradual, biasanya mengambil waktu sekitar dua minggu baru terlihat
efektivitasnya ayang terukur.
Contoh
obat anti peradangan adalah beclometasone [Becotide®], budesonide [Pulmicort®],
fluticasone [Flixotide®], mometasone [Asmanex®], dan montelukast [Singulair®]
secara bertahap mengurangi peradangan saluran napas dan (jika digunakan secara
teratur) akan mengontrol penyakit asma. Obat pencegah biasanya tersedia dalam
bentuk inhaler berwarna cokelat, putih, merah, atau oranye, meskipun beberapa
(misalnya montelukast) tersedia dalam tablet.
b) Obat-obat
pelega gejala berjangka panjang
Obat-obat pelega
gejala berjangka panjang dalam nama generik yang ada di pasaran adalah
salmeterol hidroksi naftoat (salmeterol
xinafoate) dan teofilin (theophylline).
(1) Salmeterol
Obat ini adalah
bronkodilator yang bekerja perlahan dimana obat ini bekerja dengan mengendurkan
oto-otot yang mengelilingi saluran pernapasan. Obat ini paling efektif bila
dikombinasikan dengan suatu obat kortikosteroid hirup, dan tidak dapat
berfungsi sebagai pelega seketika dalam hal terjadi serangan asma.
Obat ini umumnya
bekerja setelah setengah jam dan daya kerjanya bertahan hingga 12 jam. Obat ini
disajikan dalam bentuk obat hirup dosis terukut dan obat hirup bubuk kering.
Obat ini tidak dapat digunakan untuk anak-anak di bawah 12 tahun.
(2) Teofilin
Obat ini
termasuk satu golongan dengan kafein (zat aktif yang terdapat dalam secangkir
kopi) dan termasuk bronkodilator yang lama daya kerjanya. Efek samping obat ini
sama seperti kafein sehingga tidak dianturkan untuk pasien hiperaktif.
(3) Albuterol
Sulfat atau Salbutamol.
Bronkolidarot
yang paling populer dan disajikan dalam bentuk obat hirup dosis terukur, obat
hirup bubuk kering, larutan untuk alat nebulizer, sirup, tablet biasa, tablet
lepas-tunda (extended-reliase).
Bentuk hirup bekerja lebih karena langsung menuju saluran pernapasan yang
bermasalah, ketimbang harus lewat lambung dulu. Efek samping obat ini dapat
menyebabkan stimulasi, jantung berdebar, dan pusing.
Merek yang
paling populer adalah Ventolin dan Proventil yang disajikan sebagai obat hirup
dosis terukur. Proventil HFA sebagai obat hirup bubuk kering. Ventolin
terdaftar di Indonesia dalam bentuk sediaan tablet, sirup, nebulizer, dan spray. Merek lain adalah Ascolen.
c) Obat-obat
pelega gejala asma (reliever/bronkodilator)
Misalnya
salbutamol [Ventolin®], terbutaline [Bricanyl®], formoterol [Foradil®, Oxis®],
dan salmeterol [Serevent®] secara cepat mengembalikan saluran napas yang
menyempit yang terjadi selama serangan asma ke kondisi semula. Obat
pereda/pelega biasanya tersedia dalam bentuk inhaler berwarna biru atau
abu-abu.
d) Obat-obatan
kortikosteroid oral
Kortikosteroid
oral adalah obat yang ampuh untuk mengatasi pembengkakan dan peradangan yang
mencetuskan serangan asma. Obat ini membutuhkan enam hingga delapan jam untuk
bekerja, sehingga makin cepat digunakan makin cepat pula daya kerja yang
dirasakan.
Malam
hari termasuk waktu dimana serangan asma paling sering terjadi, karena fungsi
paru-paru berada pada titik yang paling rendah di tengan malam. Dari hasil
penelitian terbukti bahwa dosis kortikosteroid oral yang diberikan di siang
hari bisa membantu mereka yang mengalami serangan asma untuk tidur pada malam
harinya.
Di
sisi lain, efek samping penggunaan kortikosteroid oral juga cukup nyata,
seperti perubahan suasana hati (mood
changes), meningkatnya selera makan, perubahan berat badan, dan gejala
demam yang ditekan. Akan tetapi, efek samping dari penggunaan kortikosteroid
ini tidak perlu dikhawatirkan jika penggunaannya hanya dalam jangka pendek dan
kadangkala saja.
(1) Prednison
(Prednisone)
Prednison
adalah preparat kortikosteroid oral yang paling umum digunakan. Obat ini
disajikan dalam bentuk pil maupun sirup.
(2) Prednisolon
(Prednisolone)
Prednisolon
adalah kortikosteroid oral yang sangat mirip prednisone, dengan kelebihan
rasanya yang lebih bisa diterima anak-anak. Dengan merek Prelone disajikan
sebagai sirup 15 mg per 5 ml. Prediaped disajikan sebagai sirup 5 mg per 5 ml.
(3) Metilprednisolon
(Methylprednisolone)
Sangat
mirip dengan prednisolon, tetapi harganya lebih mahal. Biasanya digunakan di
rumah sakit dengan cara intravenuous.
(4) Deksametason
(Dexamethasone)
Dengan
merek Decadron, satu dosis tunggalnya berdaya kerja dua hingga tiga kali lebih
lama dibandingkan preparat kortikosteroid yang lain. Cocok untuk pasien
anak-anak yang sulit minum obat.
(2) Alat-alat
hirup
Alat hirup dosis terukur atau
Metered Dose Inhaler (MDI) disebut
juga inhaler atau puffer adalah alat yang paling banyak digunakan untuk menghantar
obat-obatan ke saluran pernapasan atau paru-paru pemakainnya. Alat ini
menyandang sebutan dosis terukur (metered-dose)
karena memang menghantar suatu jumlah obat yang konsisten/terukur dengan setiap
semprotan.
Sebagai
hasil teknologi mutakhir, alat hirup dosis terukur kini bisa digunakan oleh
segala tingkatan usia, mulai dari balita hingga lansia. Alat hirup dosis
terukur memuat obat-obatan dan cairan tekan (pressurized liquid), biasanya chlorofluorocerbous/CFC, yang
mengembang menjadi gas ketika melewati moncongnya. Cairan yang sebutan
populernya adalah propelan tersebut
memecah obat-obatan yang dikandung menjadi butiran-butiran atau kabut halus,
dan mendorongnya keluar dari moncong masuk ke saluran pernapasan atau paru-paru
pemakainya.
b) Penatalaksanaan
Keperawatan
Penatalaksanaan
keperawatan yang dapat dilakukan pada penderita asma adalah sebagai berikut,
yaitu memberikan penyuluhan (pendidikan kesehatan), pemberian cairan,
fisiotherapy, dan beri O2 bila perlu.
11.
Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
a) Tidak
efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen
(bronkospasme), penumpukan sekret, sekret kental.
b) Pola
nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan suplai oksigen (bronkospasme).
c) Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen (bronkuspasme).
d) Risiko
tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuat imunitas.
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan/Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
1
|
Tidak efektifnya bersihan
jalan nafas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen (bronkospasme),
penumpukan sekret, sekret kental
|
Pencapaian bersihan jalan napas dengan kriteria hasil
sebagai berikut:
1. Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas
bersih atau jelas.
2. Menunjukan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan
nafas misalnya batuk efektif dan mengeluarkan sekret.
|
Mandiri
1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, ex:
mengi
2. Kaji/pantau frekuensi pernafasan, catat rasio
inspirasi/ekspirasi.
3. Catat adanya derajat dispnea, ansietas, distress
pernafasan, penggunaan obat bantu.
4. Tempatkan posisi yang nyaman pada pasien, contoh: meninggikan
kepala tempat tidur, duduk pada sandara tempat tidur.
5. Pertahankan polusi lingkungan minimum, contoh: debu,
asap dll.
6. Tingkatkan masukan cairan sampai dengan 3000 ml/ hari
sesuai toleransi jantung memberikan air hangat.
Kolaborasi
7. Berikan obat sesuai indikasi bronkodilator.
|
1. Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan
obstruksi jalan nafas dan dapat/tidak dimanifestasikan adanya nafas
advertisius.
2. Tachipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat
ditemukan pada penerimaan atau selama stress/adanya proses infeksi akut.
3. Disfungsi pernafasan adalah variable yang tergantung
pada tahap proses akut yang menimbulkan perawatan di rumah sakit.
4. Peninggian kepala tempat tidur memudahkan fungsi
pernafasan dengan menggunakan gravitasi.
5. Pencetus tipe alergi pernafasan dapat mentriger episode
akut.
6. Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret,
penggunaan cairan hangat dapat menurunkan kekentalan sekret, penggunaan
cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus.
7. Merelaksasikan otot halus dan menurunkan spasme jalan
nafas, mengi, dan produksi mukosa.
|
2
|
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan gangguan suplai oksigen (bronkospasme)
|
Perbaikan pola nafas dengan kriteria hasil sebagai
berikut:
1. Mempertahankan ventilasi adekuat dengan menunjukan
RR:16-20 x/menit dan irama napas teratur.
2. Tidak mengalami sianosis atau tanda hipoksia lain.
3. Pasien dapat melakukan pernafasan dalam.
|
Mandiri
1. Ajarkan pasien pernapasan dalam.
2. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Berikan
posisi semi fowler.
Kolaborasi
3. Berikan oksigen tambahan.
|
1. Membantu pasien memperpanjang waktu ekspirasi sehingga
pasien akan bernapas lebih efektif dan efisien.
2. Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan
pernapasan.
3. Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas.
|
3
|
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan gangguan suplai oksigen (bronkuspasme)
|
Perbaikan pertukaran gas dengan kriteria hasil sebagai
berikut:
1. Perbaikan ventilasi.
2. Perbaikan oksigen jaringan adekuat.
|
Mandiri
1. Kaji/awasi secara rutin kulit dan membrane mukosa.
2. Palpasi fremitus.
3. Awasi tanda-tanda vital dan irama jantung.
Kolaborasi
4. Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi hasil
AGDA dan toleransi pasien.
|
1. Sianosis mungkin perifer atau sentral keabu-abuan dan
sianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia.
2. Penurunan getaran vibrasi diduga adanya pengumplan
cairan/udara.
3. Tachicardi, disritmia, dan perubahan tekanan darah
dapat menunjukan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.
4. Dapat memperbaiki atau mencegah memburuknya hipoksia.
|
4
|
Risiko tinggi terhadap
infeksi berhubungan dengan tidak adekuat imunitas
|
Tidak terjadinya infeksi dengan kriteria hasil sebagai berikut:
1. Mengidentifikasikan intervensi untuk mencegah atau
menurunkan resiko infeksi.
2. Perubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang
nyaman.
|
Mandiri
1. Awasi suhu.
2. Diskusikan adekuat kebutuhan nutrisi.
Kolaborasi
3. Dapatkan specimen sputum dengan batuk atau pengisapan
untuk pewarnaan gram, kultur/sensitifitas.
|
1. Demam dapat terjadi karena infeksi dan atau dehidrasi.
2. Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan
menurunkan tahanan terhadap infeksi.
3. Untuk mengidentifikasi organisme penyabab dan
kerentanan terhadap berbagai anti microbial.
|
BAB III
KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN Nn. G
DENGAN DIAGNOSA ASMA BRONKHIAL
DI RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN AHMAD
A.
Uraian
Kasus
Nn. G 23 tahun
suku minang datang dengan keluhan napasnya sesak sewaktu bangun pagi dan semakin
meningkat ketika beraktivitas, klien juga batuk berdahak. Dari hasil pengkajian
klien mengeluh sesak, batuk berdahak dengan dahak berwarna putih, dan klien
merasa sesaknya berkurang setelah dilakukan pengasapan (nebulizer). Klien juga mengatakan
mempunyai riwayat asma sejak kelas 6 SD dan klien mengatakan bahwa ada salah
satu anggota keluarganya yang memiliki riwayat asma, yaitu ibunya. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan hasil: rongga dada simetris, retraksi dinding dada
(+), taktil fremitus simetris antara kiri dan kanan, suara napas klien
terdengar wheezing, resonan pada perkusi dinding dada, dan sputum berwarna
putih kental. Dari hasil observasi didapatkan hasil: tingkat kesadaran: kompos
mentis, dan hasil TTV: TD = 130/70 mmHg, RR = 36x/menit, HR = 76x/menit, suhu =
37o C. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil: Hb =
15,5 gr%, leukosit = 17.000/mm3, trombosit 260.000/mm3,
Ht = 47vol%. Klien saat ini mendapatkan terapi: IVFD RL 20 tts/i, Pulmicort,
Ventolin, Bisolvon dan O2 dengan nasal kanul 2 L. Pada pemeriksaan penunjang X-ray dada/thorax,
didapatkan hasil paru dalam batas normal.
B.
Pengkajian
1.
Anamnesa
·
Identitas Klien
Nama : Nn. G
Umur : 23 tahun
·
Alasan Masuk (Keluhan Utama)
Klien masuk
rumah sakit dengan keluhan napasnya sesak sewaktu bangun pagi dan semakin
meningkat ketika beraktivitas, serta batuk berdahak.
·
Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat
asma sejak kelas 6 SD
·
Riwayat penyakit Sekarang
Klien mengeluh sesak, batuk
berdahak dengan dahak berwarna putih.
·
Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa ada salah
satu anggota keluarganya yang memiliki riwayat asma, yaitu ibunya.
2.
Pemeriksaan Fisik
a) Tingkat
Kesadaran: Compos mentis
b) TTV:
(1) BP
: 130/70 mmHg
(2) RR:
36 x/menit
(3) HR:
76 x/menit
(4) T : 37oC
c) Hasil
pengkajian:
· Inspeksi
Rongga dada simetris, retraksi
dinding dada (+), dan sputum berwarna putih kental.
· Palpasi
Taktil fremitus simetris antara
kiri dan kanan.
· Perkusi
Resonan
dikedua lapang paru.
· Auskultasi
Suara
napas klien terdengar wheezing.
3.
Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
·
Pada pemeriksaan penunjang
X-ray dada/thorax, didapatkan hasil paru dalam
batas normal.
·
Pemeriksaan laboratorium
- Hb
= 15,5 gr%
- Leukosit
= 17.000/mm3
- Trombosit
260.000/mm3
- Ht
= 47vol%.
4.
Terapi Pengobatan Saat Ini
IVFD
RL 20 tts/i, Pulmicort, Ventolin, Bisolvon dan O2 dengan nasal kanul
2 L.
C.
Analisa
Data
No
|
Data
|
Etiologi
|
Masalah Keperawatan
|
1
|
DS:
1. Klien
mengatakan batuk
berdahak dengan dahak berwarna putih.
2. Klien merasa sesak.
DO:
1. Tanda-tanda
vital:
BP=130/70 mmHg
RR=36 x/menit
HR=76x/menit
T=37oC
2. Klien tampak sesak
nafas disertai batuk berdahak, berwarna putih agak kental.
3.
Suara
napas klien terdengar wheezing.
4.
Terapi
yang diberikan: oksigen 2L,
IVFD RL 20 tts/i, Pulmicort, Ventolin, Bisolvon.
|
Pencetus serangan
(alergen)
↓
Reaksi antigen & antibodi
↓
Dikeluarkannya substansi vasoaktif (histamin,
bradikinin, & anafilaksin)
↓
↑ permeabilitas kapiler
↓
Kontraksi
otot polos
Edema
mukosa
Hipersekresi
↓
Obstruksi jalan nafas
↓
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
|
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
|
2
|
DS:
1.
Klien
merasa sesak
DO:
1.
Tanda-tanda vital:
BP=130/70 mmHg
RR=36 x/menit
HR=76x/menit
T=37oC
2. Klien tampak sesak
nafas disertai batuk berdahak, berwarna putih agak kental.
3. Suara napas klien terdengar
wheezing.
4. Terapi yang diberikan: oksigen
2L,
IVFD RL 20 tts/i, Pulmicort, Ventolin, Bisolvon.
|
Pencetus serangan
(alergen)
↓
Reaksi antigen & antibodi
↓
Dikeluarkannya substansi vasoaktif (histamin,
bradikinin, & anafilaksin)
↓
Kontraksi otot polos
↓
Bronkospasme
↓
Suplai
O2 menurun
↓
Merangsang
kemoreseptor sentral (spons dan medulla oblongata)
↓
Hiperventilasi
↓
Sesak
↓
Pola nafas tidak efektif
|
Pola nafas
tidak efektif
|
D. Web of Caution (WOC)
E.
Asuhan
Keperawatan
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Tujuan/Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
1.
|
Tidak
efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen
(bronkospasme), penumpukan sekret, sekret kental.
|
Pencapaian bersihan jalan napas dengan kriteria hasil
sebagai berikut:
1.
Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas
bersih atau jelas.
2.
Menunjukan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan
nafas misalnya batuk efektif dan mengeluarkan sekret.
|
Mandiri
1.
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, ex:
mengi
2.
Kaji/pantau frekuensi pernafasan, catat rasio
inspirasi/ekspirasi.
3.
Catat adanya derajat dispnea, ansietas, distress
pernafasan, penggunaan obat bantu.
4.
Tempatkan posisi yang nyaman pada pasien, contoh:
meninggikan kepala tempat tidur, duduk pada sandara tempat tidur.
5.
Pertahankan polusi lingkungan minimum, contoh: debu,
asap dll.
6.
Tingkatkan masukan cairan sampai dengan 3000 ml/ hari
sesuai toleransi jantung memberikan air hangat.
Kolaborasi
7.
Berikan obat sesuai indikasi bronkodilator.
|
1.
Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan
obstruksi jalan nafas dan dapat/tidak dimanifestasikan adanya nafas
advertisius.
2.
Tachipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat
ditemukan pada penerimaan atau selama stress/adanya proses infeksi akut.
3.
Disfungsi pernafasan adalah variable yang tergantung
pada tahap proses akut yang menimbulkan perawatan di rumah sakit.
4.
Peninggian kepala tempat tidur memudahkan fungsi
pernafasan dengan menggunakan gravitasi.
5.
Pencetus tipe alergi pernafasan dapat mentriger episode
akut.
6.
Hidrasi membantu menurunkan kekentalan sekret,
penggunaan cairan hangat dapat menurunkan kekentalan sekret, penggunaan
cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus.
7.
Merelaksasikan otot halus dan menurunkan spasme jalan
nafas, mengi, dan produksi mukosa.
|
2
|
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan suplai
oksigen berkurang (bronkospasme)
|
Perbaikan pola nafas dengan kriteria hasil sebagai
berikut:
1.
Mempertahankan ventilasi adekuat dengan menunjukan
RR=16-20 x/menit dan irama napas teratur.
2.
Tidak mengalami sianosis atau tanda hipoksia lain.
3.
Pasien dapat melakukan pernafasan dalam.
|
Mandiri
1.
Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Berikan
posisi semi fowler.
2.
Ajarkan pasien pernapasan dalam.
Kolaborasi
3.
Berikan oksigen tambahan.
|
1.
Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan
pernapasan.
2.
Membantu pasien memperpanjang waktu ekspirasi sehingga
pasien akan bernapas lebih efektif dan efisien.
3. Memaksimalkan
bernapas dan menurunkan kerja napas
|
F. Penatalaksanaan Farmakologi dan Non
Farmakologi
1.
Penatalaksanan Farmakologi
Belum terlalu
lama, yakni baru sejak pertengahan tahun 1990-an mulai mengental keyakinan di
kalangan kedokteran bahwa asma yang tidak terkendali dalam jangka panjang bisa
menyebabkan kerusakan pada saluran pernapasan dan paru-paru. Cara menangani
asma yang reaktif, yakni hanya pada saat datangnya serangan sudah ketinggalan
zaman. Hasil penelitian medis menunjukkan bahwa para penderita asma yang
terutama menggantungkan diri pada obat-obatan pelega (reliever/bronkodilator) secara umum memiliki kondisi yang buruk
dibandingkan penderita asma umumnya. Selanjutnya prosentase keharusan kunjungan
ke unit gawat daruat (UGD), keharusan mengalami rawat inap, dan risiko
kematiannya karena asma juga lebih tinggi.
Hal ini
membuktikan bahwa pasa asma ekstrinsik,
penyebab asma yang mereka derita adalah karena peradangan (inflamasi), dan
bukan karena bronkokonstriksi. Dengan demikian, dokter masa kini menggunakan obat peradangan sebagai senjata
utama, sedang obat-obatan pelega sebagai pendukung. Keyakinan ini sangat
disokong oleh penemuan obat-obatan pencegah peradangan saluran pernapasan, yang
aman untuk digunakan dalam jangka panjang.
Menurut AAAI
(Amerika Academy of Allergy, Asthma & Immunology) penggolongan obat asma
(Hadibroto & Alam, 2006) adalah sebagai berikut:
a)
Obat-obat anti peradangan (preventer)
(1) Usaha
pengendalian asma dalam jangka panjang
(2) Golongan
obat ini mencegah dan mengurangi peradangan, pembengkakan saluran napas, dan
produksi lendir
(3) Cara
kerjanya adalah dengan mengurangi sensitivitas saluran pernapasan terhadap
pemicu asma yang berupa alergen.
(4) Penggunaannya
harus teratur dalam jangka panjang
(5) Daya
kerja lambat/gradual, biasanya mengambil waktu sekitar dua minggu baru terlihat
efektivitasnya ayang terukur.
Contoh obat anti
peradangan adalah beclometasone [Becotide®], budesonide [Pulmicort®],
fluticasone [Flixotide®], mometasone [Asmanex®], dan montelukast [Singulair®]
secara bertahap mengurangi peradangan saluran napas dan (jika digunakan secara
teratur) akan mengontrol penyakit asma. Obat pencegah biasanya tersedia dalam
bentuk inhaler berwarna cokelat, putih, merah, atau oranye, meskipun beberapa
(misalnya montelukast) tersedia dalam tablet.
b)
Obat-obat pelega gejala berjangka
panjang
Obat-obat pelega
gejala berjangka panjang dalam nama generik yang ada di pasaran adalah
salmeterol hidroksi naftoat (salmeterol
xinafoate) dan teofilin (theophylline).
(1) Salmeterol
Obat ini adalah
bronkodilator yang bekerja perlahan dimana obat ini bekerja dengan mengendurkan
oto-otot yang mengelilingi saluran pernapasan. Obat ini paling efektif bila
dikombinasikan dengan suatu obat kortikosteroid hirup, dan tidak dapat
berfungsi sebagai pelega seketika dalam hal terjadi serangan asma.
Obat ini umumnya
bekerja setelah setengah jam dan daya kerjanya bertahan hingga 12 jam. Obat ini
disajikan dalam bentuk obat hirup dosis terukut dan obat hirup bubuk kering.
Obat ini tidak dapat digunakan untuk anak-anak di bawah 12 tahun.
(2) Teofilin
Obat ini
termasuk satu golongan dengan kafein (zat aktif yang terdapat dalam secangkir
kopi) dan termasuk bronkodilator yang lama daya kerjanya. Efek samping obat ini
sama seperti kafein sehingga tidak dianturkan untuk pasien hiperaktif.
(3) Albuterol
Sulfat atau Salbutamol.
Bronkolidarot
yang paling populer dan disajikan dalam bentuk obat hirup dosis terukur, obat
hirup bubuk kering, larutan untuk alat nebulizer, sirup, tablet biasa, tablet
lepas-tunda (extended-reliase).
Bentuk hirup bekerja lebih karena langsung menuju saluran pernapasan yang
bermasalah, ketimbang harus lewat lambung dulu. Efek samping obat ini dapat
menyebabkan stimulasi, jantung berdebar, dan pusing.
Merek yang
paling populer adalah Ventolin dan Proventil yang disajikan sebagai obat hirup
dosis terukur. Proventil HFA sebagai obat hirup bubuk kering. Ventolin
terdaftar di Indonesia dalam bentuk sediaan tablet, sirup, nebulizer, dan spray. Merek lain adalah Ascolen.
c)
Obat-obat pelega gejala asma (reliever/bronkodilator)
Misalnya
salbutamol [Ventolin®], terbutaline [Bricanyl®], formoterol [Foradil®, Oxis®],
dan salmeterol [Serevent®] secara cepat mengembalikan saluran napas yang
menyempit yang terjadi selama serangan asma ke kondisi semula. Obat
pereda/pelega biasanya tersedia dalam bentuk inhaler berwarna biru atau
abu-abu.
d)
Obat-obatan kortikosteroid oral
Kortikosteroid
oral adalah obat yang ampuh untuk mengatasi pembengkakan dan peradangan yang
mencetuskan serangan asma. Obat ini membutuhkan enam hingga delapan jam untuk
bekerja, sehingga makin cepat digunakan makin cepat pula daya kerja yang
dirasakan.
Malam hari
termasuk waktu dimana serangan asma paling sering terjadi, karena fungsi
paru-paru berada pada titik yang paling rendah di tengan malam. Dari hasil
penelitian terbukti bahwa dosis kortikosteroid oral yang diberikan di siang
hari bisa membantu mereka yang mengalami serangan asma untuk tidur pada malam
harinya.
Di sisi lain,
efek samping penggunaan kortikosteroid oral juga cukup nyata, seperti perubahan
suasana hati (mood changes),
meningkatnya selera makan, perubahan berat badan, dan gejala demam yang
ditekan. Akan tetapi, efek samping dari penggunaan kortikosteroid ini tidak
perlu dikhawatirkan jika penggunaannya hanya dalam jangka pendek dan kadangkala
saja.
(1)
Prednison (Prednisone)
Prednison adalah
preparat kortikosteroid oral yang paling umum digunakan. Obat ini disajikan
dalam bentuk pil maupun sirup.
(2)
Prednisolon (Prednisolone)
Prednisolon
adalah kortikosteroid oral yang sangat mirip prednisone, dengan kelebihan
rasanya yang lebih bisa diterima anak-anak. Dengan merek Prelone disajikan
sebagai sirup 15 mg per 5 ml. Prediaped disajikan sebagai sirup 5 mg per 5 ml.
(3)
Metilprednisolon (Methylprednisolone)
Sangat mirip
dengan prednisolon, tetapi harganya lebih mahal. Biasanya digunakan di rumah
sakit dengan cara intravenuous.
(4)
Deksametason (Dexamethasone)
Dengan merek
Decadron, satu dosis tunggalnya berdaya kerja dua hingga tiga kali lebih lama
dibandingkan preparat kortikosteroid yang lain. Cocok untuk pasien anak-anak
yang sulit minum obat.
e)
Alat-alat hirup
Alat
hirup dosis terukur atau Metered
Dose Inhaler (MDI) disebut juga inhaler
atau puffer adalah alat yang
paling banyak digunakan untuk menghantar obat-obatan ke saluran pernapasan atau
paru-paru pemakainnya. Alat ini menyandang sebutan dosis terukur (metered-dose) karena memang menghantar
suatu jumlah obat yang konsisten/terukur dengan setiap semprotan.
Sebagai hasil
teknologi mutakhir, alat hirup dosis terukur kini bisa digunakan oleh segala
tingkatan usia, mulai dari balita hingga lansia. Alat hirup dosis terukur
memuat obat-obatan dan cairan tekan (pressurized
liquid), biasanya chlorofluorocerbous/CFC, yang mengembang menjadi gas
ketika melewati moncongnya. Cairan yang sebutan populernya adalah propelan tersebut memecah obat-obatan
yang dikandung menjadi butiran-butiran atau kabut halus, dan mendorongnya
keluar dari moncong masuk ke saluran pernapasan atau paru-paru pemakainya.
f) Peak Flow Meter
Alat
ini memegang peranan yang sangat penting dalam usaha dan program pengendalian
asma, terutama untuk mendeteksi gejala akan datangnya serangan asma. Berpegang
pada prinsip bahwa untuk menatalaksana segala sesuatu dengan baik harus ada
tolok ukurnya, maka orangtua anak penderita asma, maupun anak-anak dan orang
dewasa penderita asma sendiri harus menguasai cara mengukur fungsi paru-paru
mereka. Tindakan selanjutnya kemudian adalah mengambil langkah yang sesuai
dengan hasil pengukuran tersebut.
Peak Flow Meter adalah alat sederhana yang bisa digunakan di rumah,
termasuk oleh anak-anak berumur lima tahun ke atas. Alat ini mengukur kekuatan
embusan napas pemakainya. Ada tiga hal yang mempengaruhi kekuatan embusan napas
seseorang, yaitu ukuran paru-parunya, besar usahanya dalam mengembus; dan
bukaan (lebar atau sempitnya) saluran pernapasannya. Untuk menggunakannya, si
pemakai menarik napas dan mengisi paru-parunya sepenuh mungkin, kemudian meniup
ke dalam Peak Flow Meter secepatnya
dengan sekuat-kuatnya. Seseorang yang saluran pernapasannya menyempit, tidak
akan bisa meniup sekuat bila saluran pernapasannya terbuka sempurna. Pertanda
pertama dari datangnya serangan asma bisanya terlihat dari menurunnya ukuran
catatan Peak Flow Meter seseorang.
Ini bahkan sebelum muncul gejala-gejala yang lain seperti batuk, lendir yang
berlebihan, atau sesak napas.
Untuk
mengetahui kondisi bukaan saluran pernapasan seseorang, kita membandingkan
hasil pengukuran sesaat dengan patokan ukuran terbaik dari orang tersebut.
Untuk memperoleh patokan terbaik seseorang, lakukan pengukuran dengan Peak Flow Meter pada waktu orang
tersebut berada dalam kondisi asmanya terkendali dengan baik, dan catat
hasilnya.
Kondisi
asma seseorang dianggap terkendali baik jika hasil pengukuran sesaat ada dalam
rentang 80-100% dari kondisi terbaiknya (masuk zona hijau); antara 60-80% dari
kondisi terbaik ia memasuki zona kuning, yang berarti harus waspada karena
terlihat tanda-tanda akan datangnya serangan asma. Pengukuran di bawah 60%
kondisi terbaik memasuki zona merah, berarti bahaya, dan orang yang
bersangkutan harus segera ke dokter untuk menghindari keharusan dirawat di UGD.
2.
Penatalaksanan Non Farmakologi
Penatalaksanaan
secara non farmakologi dapat memanfaatkan tanaman-tanaman herbal dalam
penyembuhan berbagai penyakit pasien. Pengobatan yang menggunakan tanaman
herbal sebagai medianya biasa disebut sebagai pengobatan secara tradisional
atau pengobatan menggunakan ramuan herbal. Berikut ini beberapa ramuan herbal
yang dapat dimanfaatkan dalam penanganan asma, yaitu:
a) Resep
1
15 g kulit jeruk mandarin kering
(1) Cuci
bersih semua bahan, iris-iris, rebus dengan 600 cc air hingga tersisa 200 cc,
lalu saring.
(2) Minum
selagi hangat.
(3) Lakukan
secara teratur 2 kali sehari (Wijayakusuma, 2008).
b) Resep
2
5 g
adas
5 batang serai
20 jari kayu
manis
20 g jahe merah
30 g pegagan
segar (15 g keringi)
Gula aren secukupnya
(1)
Cuci bersih semua bahan, rebus dengan
600 cc air hingga tersisa 200 cc, lalu saring.
(2)
Minum selagi hangat.
(3)
Lakukan secara teratur 2 kali sehari
(Wijayakusuma, 2008).
c) Resep
3
3 g bunga melati kering (10 g segar)
6 lembar
daun jinten
(1) Cuci
bersih, rebus dengan 600 cc air hingga tersisa 200 cc, lalu saring.
(2) Minum
selagi hangat.
(3) Lakukan
secara teratur 2 kali sehari (Wijayakusuma, 2008).
d) Resep
4
200 g lobak putih
3 siung bawang putih
30
kencur
(1) Cuci
bersih semua bahan, lalu jus atau blender dan saring.
(2) Panaskan
airnya dengan api kecil hingga mendidih. Minum hangat-hangat.
(3) Lakukan
secara teratur 2 kali sehari (Wijayakusuma, 2008).
e) Resep
5 (pemakaian luar)
Jahe secukupnya,
iris dengan ketebalan 3-5 mm
(1) Tempelkan
jahe dengan menggunakan koyo hangat pada titik dazhui, yaitu ruas tulang paling
menonjol yang terletak antara ruas tulang belakang leher ketujuh dan ruas
tulang belakang dada yang pertama.
(2) Lakukan
secara teratur 2 kali sehari (Wijayakusuma, 2008).
f)
Resep 6
·
6 buah biji cermai merah
·
8 butir buah lengkeng
·
4 potong akar kara
·
8 butir bawang merah
(1) Ditumbuk
semua bahan dan direbus dengan 2 gelas air hingga satu setengah gelas.
(2) Diminum
satu hari 2 kali minum (Widjadja, 2009).
Selain
mengunakan ramuan herbal kita juga bisa menggunakan terapi. Salah satu terapi
yang dapat dilakukan adalah terapi pijat (Hartanti, 2003).
G.
Health
Education (Pendidikan Kesehatan)
Pendidikan bagi
pasien adalah suatu bagian yang penting dalam usaha meningkatkan cara
penanganan asma. Dasar pemikirannya, asma adalah suatu penyakit biasa yang bisa
dikendalikan. Namun, asma juga penyakit yang bersifat Variabel, dalam arti
gejala-gejalanya bisa membaik dan memburuk dari waktu ke waktu. Karena
variabilitas ini, sering penanganannya harus ditinjau ulang dan diubah. Untuk itu
dibutuhkan komunikasi yang efektif antara sang pasien dengan dokternya
(Hadibroto & Alam, 2006). Dalam hal ini sebaiknya sang pasien mempunyai
referensi atau pengetahuan tentang:
1.
Apakah asma itu, beserta faktor-faktor
pemicunya, terutama yang menyangkut dirinya sendiri.
2.
Seluk beluk pengobatan asma, dan
kemungkinan akibat sampingan dari masing-masing obat.
3.
Cara menggunakan alat-alat pengobatan
asma secara benar.
4.
Tujuan pengobatan dan penatalaksanaan.
5.
Pengenalan tanda-tanda dan gejala awal
datangnya serangan.
6.
Penulisan rencana tindakan (Action Plan).
Rencana tindakan adalah suatu rencana
mengatasi kondisi asma yang memburuk, dan rencana ini harus dimiliki oleh
setiap penderita asma. Rencana tindakan menyesuaikan dengan tingakat keparahan
gejala, sehingga si penderita punya pegangan dalam usaha mengendalikan asmanya
(Hadibroto & Alam, 2006). Lengkapnya rencana ini bisa:
a) Memberi
pengarahan kapan waktunya untuk mengubah, meningkatkan atau mengurangi, dan
menambah obat-obatan yang digunakan.
b) Memberitahukan
apa yang harus dilakukan, juka kondisi sang pasien tidak membaik.
c)
Memberikan kesempaatan bagi penderita
asma untuk segera dan lebih awal memulai penanganan, menghadapi gejala asma
yang memburuk, untuk mencegah serangan yang lebih gawat.
Memberi
arahan akan kapan dan bagaimana usaha mengurangi penggunaan obat-obatan hingga
dosis seminimal mungkin, begitu asma sudah terkendali.
7.
Pengisian Buku Harian asma.
Buku
harian asma adalah sarana yang sangat penting untuk mencatat gejala-gejala
asma, obat-obatan yang digunakan, dan catatan prestasi Peak Flow Meter. Jika gejala-gejala semuanya tercatat, sang pasien
akan lebih sadar akan perubahan-perubahan yang mengindikasikan bahwa asmanya
mulai lepas kendali. Dengan demikian ia bisa menyesuaikan pengobatannya
berdasarkan Rencana Tindakan. Buku Harian asma digunakan bersama dengan Rencana
Tindakan, yang disiapkan di bawah pengawasan dan persetujuan dokter yang merawat.
DAFTAR PUSTAKA
Asih, Niluh Gede Yasmin. (2003). Keperawatan Medikal Bedah: Klien dengan
Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Ayres, Jon. (2003). Asma. Jakarta: PT Dian Rakyat
Bull, Eleanor
& David Price. (2007). Simple Guide
Asma. Jakarta: Penerbit Erlangga
Hadibroto, Iwan
& Syamsir Alam. (2006). Asma.
Jakarta: Penerbit PT Gramedia Pustaka Utama
Hartanti, Vien. (2003). Jadi Dokter di Rumah Sendiri dengan Terapi Herbal dan Pijat.
Jakarta: Pustaka Anggrek
Herdinsibuae, W dkk. (2005). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: PT Rineka
Cipta
Mansjoer, Arif
dkk. (2008). Kapita Selekta Kedokteran
Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius
Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Pernapasan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika
Syaifuddin. (2006). Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan Edisi 3. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Widjadja, Rafelina. (2009). Penyakit Kronis: Tindakan, Pencegahan, & Pengobatan secara Medis
maupun Tradisional. Jakarta: Bee Media Indonesia.
Wijayakusuma, Hembing. (2008). Ramuan Lengkap Herbal Taklukkan Penyakit.
Jakarta: Pustaka Bunda.
terima kasih infonya, sangat bagus dan bermanfaat
ReplyDeleteOBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
OBAT ASMA
Sure it should get better again
DeleteObat Pengering Luka Tersiram Air Panas Herbal
thanks for posting on the website you wish more success .. I wait for my next post
ReplyDeleteobat kista ovarium
obat cedera lutut
obat trigliserida tinggi
obat sindrom nefrotik
Informoasinya sangat bagus , dibaca juga enak , tidak belibet saya suka artikel kesehatan seperti ini , ini menjadi salah satu contoh bagi saya untuk membuat artikel sejenis
ReplyDeleteObat Tradisional Buah Zakar Bengkak
Obat Hipertensi Herbal
Obat Tradisional Radang Empedu
Terimakasih atas informasinya gan, semoga bermanfaat untuk kita semua. jangan lupa untuk update terus ya gan !!!
ReplyDeleteSalam Kenal dari kami :
Link Kami Semoga Bermanfaat Untuk Informasi Seputar Kesehatan.
http://www.grosir.jellygamatqncasli.com
http://www.pusat.jellygamatqncasli.com
http://www.jual.jellygamatqncasli.com
http://www.agenresmi.jellygamatqncasli.com
http://www.carajadiagen.jellygamatqncasli.com
http://www.obatherbal.jellygamatqncasli.com
http://www.distributor.jellygamatqncasli.com
http://www.obatasma.jellygamatqncasli.com
http://www.obatasamurat.jellygamatqncasli.com
http://www.obatkankerserviks.jellygamatqncasli.com
http://www.obatkistaovarium.jellygamatqncasli.com
http://www.obathepatitisa.jellygamatqncasli.com
http://www.obatnyerisendi.jellygamatqncasli.com
http://www.obatmaagkronis.jellygamatqncasli.com
http://www.obatasamlambung.jellygamatqncasli.com
http://www.obatguladarahtinggi.jellygamatqncasli.com
http://www.obatbatuginjal.jellygamatqncasli.com
Kami Tunggu Informasi Selanjutnya gan....
Informasi yang di berikan sangat menarik dan bermanfaat , gaya bahasa yang di gunakan gampang untuk di mengerti , terimakasih untuk informasi nya .
ReplyDeleteObat Tradisional Infeksi Usus Dan Lambung
Obat Sakit Pangkal Paha Sebelah Kiri Yang Manjur
Cara Mengobati Radang Selaput Otak (Meningitis) Manjur
Informasi yang di berikan sangat menarik dan bermanfaat , Ditunggu informasi - informasi lainnya !!
ReplyDeleteObat Kanker Serviks Alami Tanpa Operasi
Terimakasih untuk informasi nya , informasi yang di berikan sangat menarik dan mudah untuk di pahami , di tunggu untuk informasi selanjut nya !!
ReplyDeleteObat Asam Lambung Tinggi Alami
Informasi yang di berikan sangat bermanfaat , di tunggu untuk informasi selanjutnya !
ReplyDeleteGejala Kanker Serviks Pada Kehamilan Dan Cara Mengobatinya
Obat Tradisional Nyeri Ulu Hati Karena Asam Lambung
Cara Cepat Menghilangkan Benjolan Di Kaki Yang Ampuh
Cara Mengatasi Gatal Sekitar Anus Dan Selangkangan Ampuh
Obat Tradisional Infeksi Ginjal Untuk Anak Dan Dewasa Yang Aman
Obat Tradisional Untuk Mengeringkan Luka Diabetes Agar Cepat Kering
Gejala Asma Gejala asma Gejala Asma Gejala asma Gejala Asma Gejala asma Gejala Asma Gejala asma Obat Kuat Obat kuat Obat Kuat obat kuat Gejala Asma yang perlu di waspadai banyak sekali jenisnya, Gejala Asma yang menyebabkan radang lambung yang parah sangatlah berbahaya dan dapat mengakibatkan pengaruh yang sangat dominan Gejala Asma akut yang perlu di wapadai
ReplyDeleteI first visited this page. After I read this article turned out to be very contained, good content, I am happy and hopefully the articles in this website can be updated continuously
ReplyDeleteObat Kanker Rahim Alami Ampuh
Kanker Rahim Stadium 1
Informasi Kanker Rahim
Terimakasih untuk semuanya, semoga bermanfaat
ReplyDeleteObat-Alami-Diabetes-QnC-Jelly-Gamat-Ampuh
Pengobatan-Herbal-Miom-Secara-alami-Tanpa-operasi
Cara-Mengobati-buang-air-kecil-terus-menerus-akibat-penyakit-diabetes
Batas-Normal-Kadar-Gula-dalam-darah-bagi-penyakit-diabetes
Kami tunggu informasi selanjutnya!!!
Incredible information, I am happy to be able to read and visit your blog. Greetings from me.
ReplyDeletehttp://www.gastrichealth.greenworldnutritions.com/agen-resmi-jelly-gamat-qnc-kota-tomohon-tlpwa-081313056955/
http://www.chitosan.greenworldnutritions.com/agen-resmi-jelly-gamat-qnc-kota-palu-sulawesi-tengah-tlpwa-081313056955/
http://www.braincare.greenworldnutritions.com/agen-resmi-jelly-gamat-qnc-kabupaten-morowali-tlpwa-081313056955/
http://www.kidney.greenworldnutritions.com/agen-resmi-jelly-gamat-qnc-kabupaten-poso-tlpwa-081313056955/
Nice Post , I like it ... i hope this article to update everyday
ReplyDeleteCara Mengobati Penyakit Polip Secara Alami
Biaya Operasi Kanker Rahim Di Rumah Sakit
Makanan Yang Baik Untuk Penderita Polip Hidung
Obat Polip Hidung Di Apotik
Nursing department is very important, since without qualified nurses people would never access medical services and therefore the number of mortality rate would rise. Children are the most affected, but with nurses around, there will be no worry. SOP writing Service Thank-you very much and kindly keep on sharing.
ReplyDeleteThe information you present this afternoon is very meaningful, thank you.
ReplyDeleteCara Meredakan Asma Bronkial Secara Alami
Ciri-Ciri Kanker Kelenjar Getah Bening ( Limfoma Non Hodgkin )
Cara Ampuh Menyembuhkan Telinga Berair Secara Alami
Cara Mengobati Gendang Telinga Pecah Secara Alami
Cara Mengobati Gondok Beracun
Thanks for the article. I'm glad to be able to read your article.
ReplyDeleteCara-Terbaik-Menyembuhkan-Penyakit-Bronkitis-Pada-Anak
Cara-untuk-Mengobati-Penyakit-Lipoma
Cara-Menyembuhkan-Penyakit-Gagal-Jantung
Thank you for the news may be useful for our success
ReplyDeletemanfaat daun sirih untuk keputihan
macam penyakit paru paru
The information is interesting and I'm happy to read this article. Thanks for the article
ReplyDeleteAgen-Resmi-Jelly-Gamat-QnC-kabupaten-brebes
Agen-Resmi-Jelly-Gamat-QnC-kabupaten-cilacap
Agen-Resmi-Jelly-Gamat-QnC-kabupaten-jepara
Exceptional information, thanks. We wait for more information
ReplyDeletePenyebab Gatal Di Vagina dan Cara Mengatasi Gatal Pada Vagina
Cara Aman yang Ampuh untuk Menyembuhkan Gastritis Akut dan Kronis
Cara Efektif Menyembuhkan Tukak Lambung hingga tuntas
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Raja Ampat Waisai
ReplyDeleteThanks for the information presented on your website
obat sakit pada tumit
obat nyeri otot tradisional manjur
obat tradisional kista bartholin mujarab
The information is very useful, continue to update well, let me get back to your life again this
ReplyDeleteObat Polip Hidung Tradisional
Obat Tradisional Untuk Penyakit Varikokel
Obat Tradisional Untuk Radang Prostat
Excellent information and very useful lurr. Greetings from us.
ReplyDeletewe are waiting for further information.
Manfaat Ginkgo Biloba plus Capsule
Obat Maag untuk Ibu Hamil
Harga Brain care Capsule
Obat benjolan di Payudara
Manfaat Kidney care capsule for Women
Exceptional information, thanks. We wait for more information
ReplyDeleteCara ampuh mengobati penyakit carpal tunnel syndrome secara alami sampai sembuh total tanpa operasi
Obat Carpal Tunnel Syndrome (CTS) Tradisional Terbaik 100% Alami MANJUR
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Arga Makmur Bengkulu Utara
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Badung Bali
Cara Terbaik Untuk Menyembuhkan Floaters Pada Mata
Obat Kista Coklat Herbal, TERBUKTI Ampuh Sembuhkan Kista Coklat
Hello! Offer you because your articles! This is very absorbing! On to catalogue more, with impatience I wishes mark time for dirt from you
ReplyDeleteNama Obat Nyeri Sendi Di Apotik
Obat Tumor Ovarium Tanpa Operasi
Cara Menyembuhkan Lambung Luka Sampai Tuntas
Articles that are extraordinary and very useful, keep writing friends, I wait for your graffiti. Greetings.
ReplyDeleteCara ampuh mengobati penyakit carpal tunnel syndrome secara alami sampai sembuh total tanpa operasi
Cara ampuh mengobati penyakit Cystic Fibrosis secara alami sampai sembuh total tanpa operasi
Obat Cystic Fibrosis Tradisional Terbaik 100% Alami MANJUR
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Gianyer
Cara Mengobati Benjolan Menyerupai Bisul Di Kemaluan Wanita / Vagina / Miss V
Pengobatan Alami Untuk Menghilangkan Benjolan Kelenjar Di Leher
Exceptional information, thanks. We wait for more information
ReplyDeleteObat Herbal Yang Ampuh Untuk Sembuhkan Flek Paru Paru
Bahaya Radang Tenggorokan Dan Obat Radang Tenggorokan Herbal Yang Terbukti Ampuh
Penyebab Penyakit Scabies Serta Obat Scabies ( Kudis / Gudik ) Herbal Yang Ampuh
Agen Resmi Jelly Gamat Qnc Kabupaten Barito Utara Muara Teweh
Cara Ampuh Mengobati Penyakit Degenerasi Makula Secara Alami Sampai Sembuh Total
Cara Alami Menyembuhkan Perikarditis Paling Ampuh Sembuhkan Perikarditis
Obat Degenerasi Makula Tradisional Terbaik Alami MANJUR
Thanks to this website I always get inspiration every day, thanks.
ReplyDeleteObat Hernia Yang Alami
Pengobatan Alami Kista Bartholin Tanpa Operasi
Cara Mengobati Kelopak Mata Yang Bengkak
Obat Penyakit Imunodefisiensi Alami
Cara Mengobati Urat Syaraf Kejepit
ilike the artikel good job
ReplyDeleteNutrisi Tanaman Herbal Untuk Kecantikan Kulit Dan Wajah Secara Alami
Obat Tradisional Siap Mengatasi Radang Kelopak Mata Secara Alami
Cara Efektif Menangani Kista Ginjal Secara Alamiah (Tanpa Operasi)
Resep Tradisional Alami Penyakit Kanker Payudara
Resep Dokter Pengobatan Anemia Secara Aman
Terima Kasih atas Informasinya. Jangan lupa kunjungi pula Obat Hidrokel Paling manjur atau Cara Mengobati Buah Zakar Sebelah Secara Alami dan tentunya Obat Tradisional hidrokel Alternatif Pada Bayi yang dijamin ampuh. Jangan lupa juga Mengenali Penyakit Tipes InsyaAllah kami memilki solusi terbaik untuk penyakit Tersebut.
ReplyDeleteTerima Kasih atas semuanya.
A good afternoon !! This article you share is very interesting and useful. Continued success !
ReplyDeletePantangan Makanan dan Minuman Penderita Kencing Batu
Obat Batu Empedu Terbaik Ampuh Tanpa Operasi
Rambut Jagung Bisa Meluruhkan Batu Empedu
Awas!! Penyakit Asam Lambung, Pelan Tapi Mematikan
Obat Darah Tinggi Herbal Terbaik 100% Alami Ampuh
Tanaman Obat Untuk Menurunkan Tekanan Darah Tinggi
We will always wait for other information.
ReplyDeleteToko Obat Herbal Online
Cara Alami Mengobati Rabun Jauh
Cara Alami Mengobati Rahim Kering Terbaik
Cara Ampuh Mengobati Mata Minus
Obat Herbal Tumor Otak Tanpa Operasi
highly awaited new information from this site
ReplyDeleteGood luck !!
obat alami mastitis tradisional
obat liver bengkak kronis
Excellent read, thank you.
ReplyDeleteObat Pengapuran Tulang, Cara Menyembuhkan Pengapuran Tulang Dengan Mudah
Obat Untuk Menghilangkan Lemak Hati Sampai Bersih Total
Cara Mengobati Bronkitis Kronis Dengan Biaya Murah
Cara Mengobati Emfisema Dengan Bahan Alami
Obat Tradisional Kanker Paru Paru Terkini
Cara Menghilangkan Rasa Perih pada Ulu Hati Secara Tradisional
Cara Mengobati Penebalan Pada Jaringan Kulit Payudara Secara Alami
Cara Ampuh Menyembuhkan Penyakit Jantung Koroner Secara Alami
Informasinya sangat bagus dan bermanfaat , Update terus artikelnya ...
ReplyDeletePengobatan Ablasio Retina
Cara Mengobati Dan Menyembuhkan Kolera
the information presented on this page is very interesting to see
ReplyDeleteObat Batu Empedu Tanpa Operasi
Obat Penurun Darah Tinggi
Obat Asma Herbal
Obat Gula Darah Tinggi
Obat Darah Rendah Alami
Obat Tradisional Encok
Obat Influenza Herbal
Obat Tradisional Kusta
Obat Hepatitis C
keep updating the article, I like to read here
ReplyDeleteDaftar Pantangan Makanan Penderita Luka Diabetes
Apakah Penyakit Luka Diabetes Bisa Sembuh
Perawatan Luka Pada Penyakit Diabetes
Obat Tradisional Untuk Menyembuhkan Luka Akibat Diabetes
Cara Mengeringkan Luka Diabetes Dengan Cepat
Obat Tradisional Penyakit Diabetes Paling Ampuh
Cara Menjaga Gula Darah Agar Tetap Normal
This article is very stuffy and nice
ReplyDeleteObat Untuk Menetralkan Asam Lambung
Buah Yang Baik Untuk Penderita Asam Lambung Tinggi
Makanan Yang Harus Dihindari Penderita Asam Lambung
Jenis Makanan Penetral Asam Lambung
obat herbal kista ovarium
ReplyDeleteobat herbal kanker endometrium
obat herbal usus buntu
obat abses payudara
cara mengobati kolesterol tinggi
cara mengobati stroke ringan
cara mengobati usus buntu
cara mengobati luka operasi caesar
qnc jelly gamat
agen qnc jelly gamat resmi
terima kasih telah memberikan kesempatan untuk berbagi informasi
ReplyDeleteRamuan Tradisional Kelenjar Getah Bening
Agen Resmi QnC Jelly Gamat Di Purwokerto Banyumas
Agen Resmi QnC Jelly Gamat Kota Semarang Jateng
Benjolan Di Leher Yang Berbahaya
Cara Mengobati Xerophthalmia
Obat Tradisional Kanker Penis
Obat Tradisional Pembengkakan Hati
Asam Lambung Naik Jantung Berdebar-Debar
Thanks for the information presented on your website
ReplyDeleteVery in waiting for other information
pedia herbal
pengobatan kanker hati
obat untuk keputihan
terima kasih telah berbagi informasi yang bermanfaat
ReplyDeleteObat Tradisional Perut Panas Dan Perih
Obat Benjolan Di Payudara Sebelah Kiri
Makanan Sehat Bagi Penderita Pembengkakan Hati
Walatra Zedoril-7 Obat Pembunuh Sel Kanker
Ciri-Ciri Kanker Kelamin Pria
Gejala Penyakit Kuning Pada Orang Dewasa
Akibat Dari Sering Menahan Kencing Terlalu Lama
Penyembuhan Erosi Serviks
The article is good, my information becomes increasing, in the update continue the article to be able to listen to other information ..
ReplyDeletePengobatan Alternatif Kista Bartholin
Cara Mengobati Kista Bartholin Dengan Daun Sirsak
Apakah Kista Bartholin Dapat Mengganggu Kehamilan
Nama Antibiotik Untuk Kista Bartholin
Perawatan Luka Pasca Operasi Kista Bartholin
Biaya Operasi Kista Bartholin
Apakah Kista Bartholin Harus Di Operasi
Obat Kista Bartholin Agar Cepat Pecah
Ciri Ciri Penyakit Kista Bartholin
Cara Mengobati Gusi Bengkak Pada Anak
ReplyDeleteMacam Macam Penyakit Pada Ginjal Manusia
ReplyDeleteCara Mengobati Penggumpalan Darah Di kaki
ReplyDeleteCara Mengobati Penggumpalan Darah Di Otak
ReplyDeleteterima kasih atas informasinya
ReplyDeletePengobatan Kanker Usus Besar Tanpa Operasi
Obat Nyeri Otot Paha Belakang
Makanan Yang Baik Untuk Penderita Bisul
Kelenjar Getah Bening Di Bawah Telinga
Sakit Rahang Di Bawah Telinga
Good Idea this blog is verry nice, Thanks for information and good Site and The best Author
ReplyDeleteObat Hernia Anak
Obat Hidrokel Anak
Cara Menyembuhkan Hidrokel
Baja Ringan Tangerang
Penjual Baja Ringan di Tangerang
5 Macam Aurat Perempuan Menurut 4 Madzhab
9 Cabang Ilmu Hadits
Ekonomi Makro Gregory Mankiw
Very creative piece of information, thank you for presenting it.
ReplyDeletePengobatan Leukimia Secara Alami
Manfaat Walatra Zedoril 7 Atasi Penyakit Kanker
Obat Asam Lambung Alami
Cara Alami Menyembuhkan Bronkitis
Obat Herbal Ginjal Bengkak
terima kasih telah berbagi informasi, semoga bermanfaat
ReplyDeleteGejala Pusing Mual Keluar Keringat Dingin
Cara Menyembuhkan Mata Minus Parah
Makanan Yang Dianjurkan Penderita Kanker Serviks
Makanan Penyebab Kanker Mulut
Asma Sering Kambuh Saat Hamil
Good post I am constantly checking this weblog and I am inspired!
ReplyDeleteCara Mengatasi Sesak Nafas Karena Asam Lambung Tinggi
Obat Penghilang Campak Herbal Terbaik
Obat Herbal Radang Lambung / Gastritis
Cara Alami Mengatasi Mata Minus Paling Manjur
Mengurangi Mata Minus Tanpa Operasi Lasik 100% Alami
Thanks and Success continues !!
Best Help Full, Nice and Thanks for help full me..
ReplyDeleteAkad Kafalah
Tugas dan Fungsi RW
Best helpfull for me
ReplyDelete2 Penyebab Kolesterol
Kitab Aurod
Download Sholawat Indal Fajri
information on how to treat the disease using herbal remedies
ReplyDeleteDaun Sirsak Untuk Kanker Tenggorokan
Cara Mengobati Kanker Sumsum Tulang Belakang
Cara Menghilangkan Fatty Liver
Tanaman Obat Ginjal Bengkak
Kaki Bengkak Di Bagian Pergelangan Kaki
Happy monday, god bless you
ReplyDeleteCara Mengatasi Anak Susah Makan
Have a good day
ReplyDeleteCara Menurunkan Leukosit Tinggi Dengan Cepat
Cara Mengobati Prostatitis
Halaman yang sangat luar biasa karena informasi yang disampaikan sangat bermanfaat dan mendidik sehingga sayang untuk di lewatkan.
ReplyDeleteKanker serviks
Keputihan
A decent site in the interest of all people because it is very interesting thanks .
ReplyDeleteCara Mengobati Penyakit Liver Kronik Secara Alami
Penyebab Kista Ovarium Dan Solusinya
Suplemen Walatra Sehat Mata
Obat Alami Untuk Radang Lambung
Cara Mengobati Rhinitis Secara Alami
kami memberikan informasi seputar masalah kesehatan, semoga bermanfaat bagi Anda sekalian ^_^
ReplyDeleteMakanan Sehat Bagi Penderita Liver
Cara Mengobati Kusta Dengan Kencur
Apakah Kanker Tenggorokan Bisa Disembuhkan ?
Friday is pray day
ReplyDeletePantangan Makanan Untuk Penderita Kelenjar Getah Bening
Nice Information and Good article
ReplyDeleteHappy to be able to visit your website thanks
ReplyDeleteObat Kencing Manis Paling Efektif
Pengobatan Alternatif Kolesistitis Secara Tradisional
Obat Alami Untuk Spinal Stenosis
Obat Herbal Untuk Mengobati Penyakit Prostat
Cara Alami Menyembuhkan Divertikular
I really hope this article continues to be updated
ReplyDeleteObat Diare Untuk Ibu Hamil Di Apotik
Hope to be better luck
ReplyDeleteObat Luka Diabetes Paling Murah 2018
Hopefully it can run smoothly as it should
ReplyDeleteObat Tradisional Penghilang Benjolan Di Pipi
Hopefully given the smoothness in all its affairs
ReplyDeleteCara Mengatasi Penyakit Mata Akibat Diabetes
Congratulations reactivities ,, highly awaited new information from this site
ReplyDeleteGood luck !!
efek keputihan pada wanita
makanan untuk penderita pengapuran tulang
gejala awal hepatitis
Happy Weekend & Happy Saturday Night
ReplyDeleteObat Herbal Penurun Kolesterol Terdaftar BPOM
Run my business today
ReplyDeleteCara Mengatasi Pengapuran Pada Tulang Sendi Lutut
Tetap bekerja keras untuk hasil yang lebih baik dan yakinlah bahwa apa yang kita kerjakan saat ini dengan sungguh-sungguh akan membuahkan hasil suatu saat nanti.
ReplyDeleteObat Kolesterol
Obat Jantung Koroner
May be a blessed Friday
ReplyDeleteCara Pemesanan Walatra Propolis Brazil
This information is amazing. Thank you and please through my article as well ...
ReplyDeleteCara Cepat Mengobati Tukak Lambung Terbukti Ampuh dan Efektif
Cara Alami Mengatasi Telinga Berdengung Sebelah Paling Ampuh
Cara Ampuh Mengobati Kelenjar Tiroid bengkak Tanpa Operasi
Cara Menyembuhkan Radang Prostat Hingga Sembuh total
May continue to be waged sustenance
ReplyDeleteObat Tetes Walatra Propolis Brazil
Walatra Sehat Wasir
The information you present today is so complete.
ReplyDeleteObat Migren Sakit Kepala Sebelah
Makanan Yang Dilarang Untuk Penderita Ginjal Bocor
Cara Alami Mengobati Radang Paru-Paru
Cara Alami Mengobati Radang Ginjal
Hopefully given the ease and blessing
ReplyDeleteCara Mengobati Osteoarthritis Secara Alami
Unbeatable blessing
ReplyDeleteCara Mengobati Lutut Sakit Akibat Benturan
I am very lucky to be able to visit here
ReplyDeleteObat Tipes Yang Aman Untuk Anak
Hope can be given patience and kindness
ReplyDeleteCara Mengatasi Gout Secara Alami
May be bestowed with blessings
ReplyDeleteCara Mengatasi Linu Pada Persendian
It's great to be able to visit this site again today.
ReplyDeleteMakanan Sehat Untuk Penderita Kanker Vagina
Cara Alami Mengobati Benjolan Ambeien Terampuh
Agen Walatra Sehat Mata
Penyebab Dan Gejala Kista Payudara
Penyebab Nyeri Pada Payudara
Hopefully all his business will be launched
ReplyDeleteCara Mengatasi Sakit Pada Leher Belakang
Obat Sinusitis Di Apotik
May always be given safety and fluency
ReplyDeleteObat Pengapuran Sendi Herbal Di Apotik
Cara Mengatasi Pembengkakan Akibat Abses
http://gg.gg/b06td
I am very grateful for what I have got
ReplyDeletePengobatan Sinusitis Dengan Herbal
Obat Asam Urat Herbal Murah Di Apotik
Finally found also the website with the content of articles and useful information. Thank you very much.
ReplyDeleteObat Selulitis Herbal
Salep Oles Penyakit Panu
Obat Impetigo Alami
Obat Biduran Tradisional Yang Paling Aman
Thanks, I really like your website. because you create articles to help maintain health
ReplyDeletehttp://rizkyherbal.com/obat-tbc-herbal-di-apotik/
http://rizkyherbal.com/obat-kanker-usus-besar-stadium-4-alami/
Your site is very interesting to read. Thanks yah article very useful
ReplyDeletehttp://obatasamuratagaricpro.com/obat-gagal-ginjal-tanpa-cuci-darah/
Your article is very interesting and easy to understand
ReplyDeletehttp://obatasamuratagaricpro.com/obat-stroke-paling-fenomenal/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-gagal-ginjal-tanpa-cuci-darah/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-hepatitis-akut/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-kanker-prostat-yang-ampuh/
http://obatasamuratagaricpro.com/obat-jantung-koroner-ampuh/
A site that always presents current and useful news.
ReplyDeleteApakah Penderita Diabetes Boleh Mengkonsumsi Buah Mangga ?
Pengobatan Alami Eksim Atopik Yang Aman
Obat Usus Buntu Alami Tanpa Operasi
Penyebab Migren Sebelah Kiri
Information presentation that is very attractive to many visitors.
ReplyDeletePantangan Untuk Penderita Paru-Paru Basah
Cara Mengobati Demam Chikungunya Secara Alami
Obat Alami Untuk Menyembuhkan Kanker Kelenjar Getah Bening
Obat Alami Untuk Mengobati Stroke Berat
thank you for the info is very useful
ReplyDeleteObat Herbal Hernia Akut
Obat Penghancur Batu Ginjal Paling Ampuh
Your web design is very interesting and pleasing to the eye
ReplyDeleteObat Stroke Ringan Dan Berat Paling Fenomenal
Pengobatan Gagal Ginjal Selain Cuci Darah
highly awaited new information from this site
ReplyDeleteGood luck !!
khasiat bawang putih untuk bintitan
obat tradisional mioma uteri
makanan penyebab hipertiroid
Hopefully given convenience
ReplyDeleteObat Untuk Penyakit Maag Yang Menahun
thanks for informations
ReplyDeletehttps://tokoherbalnesv.blogspot.com/
highly awaited new information from this site
ReplyDeleteGood luck !!
khasiat bawang putih untuk bintitan
obat tradisional mioma uteri
makanan penyebab hipertiroid
Once the information that can make visitors amazed.
ReplyDeleteObat Aneurisma Otak Alami
Obat Alami Untuk Diabetes Melitus
Obat Herbal Diare Untuk Ibu Hamil
Obat Gondok Alami Tanpa Operasi
Liyoskin Cream
ReplyDeleteCream Pencerah,Pemutih Wajah Dan Penghilang Flek Hitam Paling Ampuh Dan Aman
Liyoskin Cream
Cream Penghilang Flek Di Wajah Paling Ampuh Dan Paling Laris
Cream Penghilang Flek Hitam Membandel Terbaik
Cream Penghilang Bintik Bintik Hitam Membandel Di Wajah Paling Ampuh
Cream Penghilang Flek Hitam Untuk Kulit Wajah Yang Sensisitif
Cream Penghilang Flek Hitam Dan Kerutan di Wajah Secara Cepat
Krim Penghilang Flek Hitam Membandel
ReplyDeleteLiyoskin cream wajah aman dan manjur untuk menghilangkan flek hitam menahun
Krim Penghilang Flek Hitam Membandel
Cream Penghilang Flek Hitam Cepat Yang Aman
Krim Penghilang Flek Hitam Membandel Terbukti Paling Ampuh
Cream Penghilang Flek Hitam Membandel Terbaik Dan Terlaris
Cream Penghilang Flek Hitam Cepat
Krim Penghilang Flek Flek Hitam Membandel Di Wajah Paling Ampuh
Cream Penghilang Flek Hitam
ReplyDeleteCara Menghilangkan Flek Hitam Membandel Di Wajah Dengan Cepat
Cream Penghilang Flek Hitam Membandel Paling Cepat
Cream Penghilang Flek Hitam Tebal Menahun Terampuh
Cream Penghilang Flek Hitam Membandel Di Wajah Terbaik Paling Ampuh
Krim Penghilang Flek Hitam Membandel Paling Ampuh
Krim Penghilang Flek Hitam Yang Ampuh
Cream Penghilang Flek Hitam Tebal Di Wajah
Obat Jerawat Bruntus Ampuh
ReplyDeleteLiyoskin acne obat jerawat aman
Obat Jerawat Bruntus Ampuh
Obat Jerawat Paling Ampuh Liyoskin Anti Acne
Krim Obat Jerawat Alami Terbaik Paling Ampuh
Cream Obat Jerawat Paling Ampuh
Obat Jerawat Bruntusan Paling Ampuh
ReplyDeleteLiyoskin acne salep manjur atasi jerawat
Obat Jerawat Bruntusan Paling Ampuh
Krim Penghilang Jerawat Paling Ampuh No 1 Di Indonesia
Obat Jerawat Bruntusan Alami Paling Ampuh
Obat Jerawat Bruntusan Paling Ampuh
Cara menyembuhkan jantung bocor secara alami
ReplyDeleteCara mengobati hipertiroid
Cara menyembuhkan tbc kelenjar
Thanks for the information, in tunggua keep the latest news
ReplyDeleteobat telinga bengkak
bahaya adenomyosis
obat dispepsia
Thanks for the information presented on your website
ReplyDeleteVery in waiting for other information
obat ginjal kronis
obat tradisional bronkitis
Best Information and Good Idea. This site is good
ReplyDeleteHow To Keep Your Skin Beautiful at All Ages
5 Ways to Remove Black Eye Bags Naturally Most Popular
How to Burn the Most Effective Body Fat.?
What Is Islam Nusantara.?
10 Makanan Penambah Kecerdasan Otak
Konsumsi Serat Yang Tinggi
Your page is very good and very satisfying, I became interested.
ReplyDeleteKomplikasi Gondok Beracun
Hopefully the information you provide can be useful
ReplyDeletewait again the latest information ... everything works
obat radang paru paru tradisional
Really your page is very satisfying I also admire it.
ReplyDeleteCara Mengobati Infeksi Usus Secara Alami
Hopefully it is facilitated in everything
ReplyDeleteObat Herbal Untuk Menyembuhkan Nyeri Ulu Hati
Cara Mengobati Dispepsia Secara Alami
I found your article from Google, the discussion is quite interesting.
ReplyDeleteTanaman Obat Tradisional Radang Rahim
Manfaat Jahe Untuk Infeksi Usus Besar
Gejala dan Komplikasi Infeksi Lambung
Terimakasih atas informasinya
ReplyDeletePOSISI BIROKRASI DALAM PEMERINTAHAN
Mengatasi Wajah keriput Dengan Cepat
Produk Untuk Kulit Kusam
MAKALAH HUKUM BISNIS DOC
Hadits Lemah tentang Bendera Rasulullah
Cara Mengatasi Alzheimer Secara Tepat
Cream Pencerah Wajah Remaja Aman
I get your page from my friend, hopefully I can cooperate well.
ReplyDeleteobat tradisional maag kronis
komplikasi sinusitis dan pengobatannya
ginjal bocor bisa disembuhkan
Hopefully the best way is given
ReplyDeleteObat Gondok Yang Cocok Untuk Anak
Hopefully you can display articles like this again.
ReplyDeleteTanaman Obat Stroke Berat Paling Ampuh
Obat Tradisional Sakit Perut Mendadak
Cara Ampuh Menyembuhkan Cystic Fibrosis
pengobatan alternatif syaraf mata rusak akibat katarak
ReplyDeleteI really like your article, hopefully you can share other interesting information.
ReplyDeletePenyebab Kaki Bengkak
Fishing has its own satisfaction, because not only getting fish but fishing can also relieve stress and saturation of activities and work that accumulates.
ReplyDeleteEssen Ikan Lele Kilo Gebrus
The information you submit is very useful and very helpful. Hopefully it can provide other positive information.
ReplyDeleteUmpan Jitu Ikan Mas Kolam Harian
The article you created is very useful and very helpful.
ReplyDeleteUmpan Ikan Nila Garung
The article you made is very impressive.
ReplyDeleteEssen Ikan Nilem Paling Jitu
Bait is the key to the successful entanglement of fish in our hook.
ReplyDeleteUmpan Ikan Mas Babon Paling Ampuh
Thank you for the information you convey is very useful.
ReplyDeleteUmpan Ikan Patin Kolam Air Keruh
Wowww ... he article that you created is very inspiring.
ReplyDeleteTips Jitu Memilih Spot Mancing Ikan Patin
Catfish fishing will be more fun by using a mixture of mixed essens.
ReplyDeleteUmpan Ikan Patin Kolam Air Hijau
Like fishing pomfret? visit our website.
ReplyDeleteTeknik Mancing Ikan Bawal Air Tawar
Thank you for the information submitted :)
ReplyDeleteUmpan Ikan Lele Media Tempe Busuk
Thank you for this very beneficial collaboration.
ReplyDeleteEssen Ikan Tawes Getah Katilayu
Nilem fishing is very fun. Visit our website :)
ReplyDeleteEssen Ikan Nilem Kilo Gebrus
I really like the information you convey, it's very useful. Thanks
ReplyDeleteTips Jitu Membuat Rangkaian Pancing Ikan Bawal
Your article is very useful. Also visit our website (:
ReplyDeleteUmpan Ikan Mas Dengan Media Kroto
Bait is the key to successfully entangling fish in your hook.
ReplyDeleteUmpan Alami Ikan Patin Liar Di Sungai